Wichtiger Hinweis:
Vorstehende Angaben sollten Sie unbedingt 
wahrheitsgemäß und nach bestem Gewissen beantworten.
Unwahre oder unvollständige Angaben können 
- insbesondere bei vorsätzlich falscher oder fehlerhafter Beantwortung -
zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und zusätzlich strafrechtliche Folgen haben.

Meldedaten:

Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: .´

Es handelt sich um einen Schaden zur Versicherung: keine Angabe ----------- Haftpflicht Hausrat Gebäude Kfz-Haftpflicht Kfz-Kasko Berufsunfähigkeit Lebensversicherung Unfallversicherung ---------- Betriebshaftpflicht Geschäftsinhalt Transport Maschinen Elektronik .
Sofern bekannt:
Die Versicherungsnummer lautet:.

Der Schaden ereignete sich am (Datum) um Uhr.
Angaben zum Schadensort:
Straße:    
PLZ, Ort:

Wurde der Schaden polizeilich oder feuerpolizeilich aufgenommen? keine Angabe JA NEIN
Wenn ja:
Durch welche Dienststelle? .
Befindet sich eine Kopie der polizeilichen Unfallaufnahme in der Anlage: NEIN JA Wird nachgereicht  

Haben Sie dem Geschädigten eine Schuldanerkenntnis geleistet? keine Angabe JA NEIN

Haben Sie bereits Zahlungen an den Geschädigten geleistet? keine Angabe JA NEIN

Wurden gegen Sie zivil- / oder strafrechtliche Maßnahmen eingeleitet? keine Angabe JA NEIN

Schadenhergang:

Bitte  beschreiben Sie kurz den Schadenhergang:

Sind Zeugen vorhanden? keine Angabe JA NEIN
Wenn ja, geben Sie diese bitte bekannt (Vor- und Nachname, Straße, PLZ, Ort): 

Wer hat Ihrer Meinung nach den Schaden verursacht? keine Angabe Sie oder eine andere mitversicherte Person Der Geschädigte Ein Dritter Naturgewalt oder andere Ereignisse

Angaben zum Geschädigten

Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung 
und bei Sachschäden Angaben zur Sache.
Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:

Wie hoch schätzen Sie den Sachschaden? EUR.

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte kurz:

Wurden bereits Ansprüche erhoben? keine Angabe JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Ist der Geschädigte Vorsteuerabzugsberechtigt? keine Angabe JA NEIN

Gibt es weitere Geschädigte?
wenn Nein, dann weiter

Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung 
und bei Sachschäden Angaben zur Sache.
Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:

Wie hoch schätzen Sie den Sachschaden? EUR.

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte kurz:

Wurden bereits Ansprüche erhoben? keine Angabe JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Ist der Geschädigte Vorsteuerabzugsberechtigt? keine Angabe JA NEIN

Gibt es weitere Geschädigte?
wenn Nein, dann weiter

Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung 
und bei Sachschäden Angaben zur Sache.
Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:

Wie hoch schätzen Sie den Sachschaden? EUR.

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte kurz:

Wurden bereits Ansprüche erhoben? keine Angabe JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Ist der Geschädigte Vorsteuerabzugsberechtigt? keine Angabe JA NEIN

Gibt es weitere Geschädigte?
wenn Nein, dann weiter

Dann fassen Sie hier kurz zusammen:
(Vor- und Nachname; Adresse; Schaden etc.)

Hier haben Sie Gelegenheit für Mitteilungen oder Wünsche (z.B. Beratung, Rückruf).

Bitte geben Sie jetzt noch Ihren Namen und zumindest eine Kontaktmöglichkeit ein.