Wichtiger Hinweis:
Vorstehende Angaben sollten Sie unbedingt 
wahrheitsgemäß und nach bestem Gewissen beantworten.
Unwahre oder unvollständige Angaben können 
- insbesondere bei vorsätzlich falscher oder fehlerhafter Beantwortung -
zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und zusätzlich strafrechtliche Folgen haben.

Meldedaten:

Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: .

Kennzeichen des versicherten Fahrzeugs:  .

km-Stand im Unfallzeitpunkt: oder keine Angabe.

Fahrleistung im letzten Jahr ca.: oder keine Angabe.

Es handelt sich um einen (auch Mehrfachnennungen sind möglich):

Der Schaden ereignete sich am (Datum) um Uhr.
Angaben zum Schadensort:

Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen? keine Angabe JA NEIN
Wenn ja:
Durch welche Polizeidienststelle? .
Befindet sich eine Kopie der polizeilichen Unfallaufnahme in der Anlage: NEIN JA Wird nachgereicht  

Schadenhergang:

Bitte  beschreiben Sie kurz den Unfallhergang (Fragen zu Schäden kommen später): 
Sicht- und Witterungsverhältnisse, Straßenbeschaffenheit, Geschwindigkeit der beteiligten Fahrzeuge, Vorfahrtsregelungen, Warnzeichen wie z.B. Schallzeichen oder Lichthupe.
Fertigen Sie daneben bitte noch eine Skizze und legen diese in die Anlage.

Befindet sich eine Skizze in der Anlage: JA NEIN  

Sind Zeugen vorhanden? keine Angabe JA NEIN
Wenn ja, geben Sie diese bitte bekannt (Vor- und Nachname, Straße, PLZ, Ort): 

Wer hat Ihrer Meinung nach den Schaden verursacht? keine Angabe Sie oder eine andere mitversicherte Person Der Geschädigte Ein Dritter Naturgewalt oder andere Ereignisse

Angaben des Fahrers des versicherten Fahrzeugs im Unfallzeitpunkt

Enthielt der Führerschein zum Unfallzeitpunkt Auflagen oder Einschränkungen?
keine Angabe JA NEIN Wenn ja, welche? .

Wurde dem Fahrer eine Blutprobe entnommen?
keine Angabe JA NEIN Wenn ja, Ergebnis: .

Wurde das Fahrzeug mit Erlaubnis des Halters und des Versicherungsnehmers benutzt? keine Angabe JA NEIN

War das Fahrzeug in einem verkehrssicheren Zustand? keine Angabe JA NEIN

Haben Sie dem Geschädigten eine Schuldanerkenntnis geleistet? keine Angabe JA NEIN

Haben Sie bereits Zahlungen an den Geschädigten geleistet? keine Angabe JA NEIN

Wurde gegen den Fahrer ein Straf- oder Bußgeldverfahren eingeleitet oder eine gebührenpflichtige Verwarnung ausgesprochen? keine Angabe JA NEIN .

Wollen Sie Eigenschäden gegenüber Ihrer Versicherung geltend machen?

keine Angabe JA Vielleicht NEIN wenn nein, dann weiter .

Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte kurz:

Wie hoch schätzen Sie die voraussichtliche Schadenhöhe: €.
Wie wollen Sie mit der Versicherung abrechnen? keine Angabe Kostenvoranschlag Reparaturrechnung Gutachten .
Wo und wann kann das Fahrzeug besichtigt werden?

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? keine Angabe JA NEIN .

Hatte das Fahrzeug Vorschäden? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte kurz:

Sind Sie Eigentümer des versicherten Fahrzeugs? keine Angabe JA NEIN
Wenn nein, Eigentümer ist:

Zusätzlich bei Diebstahlschäden: Wenn nein, dann weiter.
War das Fahrzeug ordnungsgemäß gegen Diebstahl abgesichert? keine Angabe JA NEIN .
Stand das Fahrzeug in einer abgeschlossenen Garage? keine Angabe JA NEIN .
Wurden Teile beim Versuch eines Diebstahls bzw. Einbruchs beschädigt? keine Angabe JA NEIN

Zusätzlich bei Wildschäden: Wenn nein, dann weiter.
Art des Haarwilds: .
Liegt die benötigte Bescheinigung von Polizei, Förster oder Revierinhaber bei? keine Angabe JA Wird nachgereicht

Wurden Dritte durch den Unfall geschädigt?
(auch Mitfahrer des versicherten Fahrzeugs)

keine Angabe JA Vielleicht NEIN wenn nein, dann weiter .

Angaben zum (1.) Geschädigten

Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung 
und bei Sachschäden Angaben zur Sache (Kennzeichen, Hersteller, Typ, Farbe).
Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:

Wie hoch schätzen Sie den Sachschaden? €.

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte kurz:

Wurden bereits Ansprüche erhoben? keine Angabe JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche? keine Angabe JA Vielleicht NEIN

Gibt es weitere Geschädigte?
wenn Nein, dann weiter

Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung 
und bei Sachschäden Angaben zur Sache (Kennzeichen, Hersteller, Typ, Farbe).
Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:

Wie hoch schätzen Sie den Sachschaden? €.

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte kurz:

Wurden bereits Ansprüche erhoben? keine Angabe JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche? keine Angabe JA Vielleicht NEIN

Gibt es weitere Geschädigte?
wenn Nein, dann weiter

Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung 
und bei Sachschäden Angaben zur Sache (Kennzeichen, Hersteller, Typ, Farbe).
Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:

Wie hoch schätzen Sie den Sachschaden? €.

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden? keine Angabe JA Vielleicht NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte kurz:

Wurden bereits Ansprüche erhoben? keine Angabe JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche? keine Angabe JA Vielleicht NEIN

Gibt es weitere Geschädigte?
wenn Nein, dann weiter

Dann fassen Sie hier kurz zusammen:
(Vor- und Nachname; Adresse; Schaden etc.)

Hier haben Sie Gelegenheit für Mitteilungen oder Wünsche (z.B. Beratung, Rückruf).

Bitte geben Sie jetzt noch Ihren Namen und zumindest eine Kontaktmöglichkeit ein.